Oświadczenie

Ja niżej podpisany(a)...............................................................................................................

Zamieszkały(a).........................................................................................................................

Legitymujący(a) się dowodem osobistym nr.............................................................................

Pesel.........................................................................................................................................

Świadomy(a) obowiązków wynikających z art. 107 ust. 5b oraz art. 109* w związku z art. 57 ust. 3c ustawy o pomocy społecznej z dn. 12 marca 2004 r. 

Oświadczam, co następuje:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Dane powyższe są zgodne z prawdą i jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

……………….……………..…..,  dnia ................................................

........................................................                          ......................................................
   /podpis osoby przyjmującej oświadczenie/                                          /podpis osoby składającej oświadczenie/

Ponadto oświadczam, iż w ciągu 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku lub                     w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej nie uzyskałem(am) jednorazowego dochodu przekraczającego pięciokrotnie kwotę kryterium dochodowego wynikającego                     z ustawy o pomocy społecznej.

......................................................
                                                                                                                  /podpis osoby składającej oświadczenie/

* art. 109 ustawy o pomocy społecznej – „Osoby i rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej są obowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał świadczenie, o każdej zmianie w ich sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, która wiąże się z podstawą do przyznania świadczeń.”